參保繳費
一、問：城鄉居民基本醫療保險的參保對象有哪些?
答：具有本區戶籍且不在職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的所有居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、持我區居住證且未在原籍參加基本醫療保險的常住人口，本區各類學校就讀的在校學生(含幼兒園、托兒所幼兒)不限戶籍。
二、問：城鄉居民基本醫療保險繳費標準是多少?
答：居民醫保堅持保障水平與經濟發展水平相適應的原則，繳費標準會適時變化，2025年度，中小學生、在托幼兒園及18周歲以下不在校的未成年人個人繳費530元（含照護保險30元），財政補助1120元（含照護保險40元）；大中專院校（含中職教育）學生個人繳費330元（含照護保險30元），財政補助1320元（含照護保險40元）；其他居民個人繳費620元（含照護保險30元），財政補助1110元（含照護保險40元）。
三、問：哪些參保居民的個人繳費部分由政府全額補助?
答：醫療救助對象、原建檔立卡低收入人口，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(1—2級)、建國前無固定收入的老黨員等其他規定對象，參加居民醫保和長期照護保險個人繳費部分按規定全額補助。
四、問：參保繳費期是如何規定的?
答：城鄉居民基本醫療保險集中繳費期為每年的第四季度，其中：9月1日至10月31日為在校學生的參保登記、繳費期。11月1日至12月25日為除在校學生以外的居民的參保登記、繳費期。
五、問：如何辦理參保繳費手續?
答：符合參保條件的城鄉居民(含不在校的未成年人)，按照屬地管理的原則，新增的居民攜帶有效身份證件至戶籍所在鄉鎮(街道)、村(社區)醫保經辦服務窗口辦理參保登記，續保的居民不需要辦理登記手續。在校學生由學校統一辦理參保繳費手續。通過江蘇醫保云APP賬戶共濟、微信、支付寶小程序等方式進行繳費。
新參保成年以上居民和不在校的未成年人辦理參保登記手續時，需攜帶戶口簿、居民身份證、居住證、社保卡等資料。
六、問：新生兒如何參保?
答：新生兒“出生一件事”聯辦的，可通過“江蘇政務服務網”或“蘇服辦APP”申請，醫保部門及時查收并審核新生兒“出生一件事”推送數據，在規定的時限內辦理參保登記，并實時將參保繳費數據推送稅務部門，申請人可通過“出生一件事”申報查看個人業務辦理進度。
七、問：未及時繳費對待遇有什么影響?
答：居民醫保繳費與待遇保障直接掛鉤，一旦逾期未足額繳費，將自待遇等待期結束后方可享受醫保待遇。因此，屬于參保范圍的居民，需按規定及時、連續參保，不間斷繳費。
八、問：居民參保還有哪些需要注意的?
答：1.新出生的嬰兒要在出生后90天內辦理參保繳費手續，足額交納出生當年的居民醫療保險費，從出生之日起享受醫療保險待遇。
2.原參加職工醫保的人員在辦理停保手續后，需在3個月內辦理居民醫保參保繳費手續，并足額繳納當年度的居民醫保費。
3.戶籍關系新遷入的居民、退伍(退役)軍人需在3個月以內辦理參保繳費手續。
4.戶籍未遷出本區范圍的普通高等學校畢業生在畢業后3個月內攜帶戶口簿、畢業證書及時辦理參保繳費手續。
5.刑滿釋放人員等憑相關證明資料，需在3個月內辦理居民醫保參保繳費手續。
6.新參保人員可隨時攜帶戶口簿、身份證，攜帶有效身份證件至居住地所在村(社區)、鄉鎮(街道)醫保經辦服務窗口辦理參保登記、繳費手續。
九、問：城鄉居民基本醫療保險費有哪些繳費方式?
答：1.“江蘇稅務”APP：打開“江蘇稅務”APP，首次下載使用需進行實名認證。登錄后點擊首頁“我的社保”，通過“社保費繳費辦理(選檔)”模塊可為本人或代他人繳費。
2.“江蘇醫保云”APP：職工醫保個人賬戶通過共濟可為家庭成員繳納城鄉居民醫保費。路徑：“我要辦”-“家庭共濟”-“賬戶綁定” 后，點擊“賬戶繳費”可為家庭成員繳納2025年度城鄉居民醫保費。
3.微信、支付寶：微信、支付寶搜索“江蘇稅務社保繳納”小程序，進行實名認證后，可為本人或代他人繳費。
4.云閃付APP：在云閃付APP搜索“江蘇社保繳費”小程序，為自己或者他人繳納。
5.就近銀行網點：參保居民可攜帶身份證至銀行網點繳費，支持的銀行包括：工商銀行，農業銀行，交通銀行，建設銀行，中國銀行，郵儲銀行，南通農商行，江蘇銀行，招商銀行等。
十、問：參保人繳費后有票據嗎?
答：1.通過支付寶搜索“蘇服辦”小程序，在“服務”（頁面下方）—“社保”—“社保繳費憑證查詢”模塊進行查詢打印。
2.通過電子稅務局（https://etax.jiangsu.chinatax.gov.cn），選擇“自然人業務”登錄后，通過“地方特色”—“社保業務”—“社保費繳費憑證查詢”模塊進行查詢打印。
待遇標準
參保居民在一個結算年度內，可以享受普通門診統籌、“兩病”門診醫療費用、特殊病門診統籌、住院基本醫療統籌、大病保險、國談藥雙通道管理及單獨支付藥品待遇、城鄉醫療救助、三重制度后再補助等待遇，主要待遇如下：
一、門診待遇
門診統籌醫療費用 |
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在規定的基層定點醫療機構門診就醫時，年度內發生符合規定的普通門、急診醫療費可享受800元以內的門診統籌待遇，醫保基金按比例支付。 |
報支 |
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50% |
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“兩病”門診醫療費用 |
||||||
“兩病”是指經備案后， 享受居民醫保高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇。 在規定的定點醫療機構發生的符合醫療保險規定的專項門診用藥費用， 按照單個病種1600元/年·人， 兩個病種2000元/年·人的限額， 由社會醫療統籌基金按比例結付(與門診統籌醫療費用待遇不重復享受)。 |
報支 |
|||||
50% |
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特殊病門診醫療費用 |
||||||
病種名稱及治療方式 |
待遇比例 |
備案 有效期 |
年限額 (元) |
備注 |
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成年居民老年居民 |
學生 未成年人 |
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惡性腫瘤 |
放療 |
在符合條件的定 點醫療機構報銷比例 按照2023年住院報 銷比例執行， 其中在 有治療資質但無等級 的定點醫療機構門診 治療的， 報銷比例按 2023年二級醫療機 構報銷比例執行。具 體支付比例如下： |
1 年 |
100000 |
年度起付 標準 600元 |
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化療 |
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介入治療 |
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生物靶向藥物治療 |
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內分泌治療 |
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檢查治療(康復期) |
5年 |
5000 |
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血友病 |
一 |
輕型 30000重型 60000 |
重型血友病年限額60000元 |
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器官移植術后抗排異治療 |
一 |
30000 |
年度起付標準600元 |
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再生障礙性貧血 |
一 |
12000 |
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系統性紅斑狼瘡 |
一 |
5000 |
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肺結核 |
1 年 |
12000 |
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肺動脈高壓 |
一 |
80000 |
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兒童I型糖尿病 |
一 |
5000 |
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兒童孤獨癥 |
1 年 |
5000 |
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兒童生長激素缺乏癥 |
2年 |
20000 |
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慢性 腎功能 衰竭 |
血液透析 |
一 |
60000 |
年度起付標準 600元 |
||
腹膜透析 |
||||||
非透析治療 |
1 年 |
5000 |
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接上頁
特殊病門診醫療費用 |
||||||||
病種名稱及治療方式 |
待遇比例 |
備案 有效期 |
年限額 (元) |
備注 |
||||
成年居民老年居民 |
學生 未成年人 |
|||||||
嚴重精神障礙 |
精神分裂癥 |
在符合條件的定 點醫療機構報銷比例 按照2023 年住院報 銷比例執行， 其中在 有治療資質但無等級 的定點醫療機構門診 治療的， 報銷比例按 2023年二級醫療機 構報銷比例執行。具 體支付比例如下： |
5000 |
|||||
分裂情感性障礙 |
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偏執性精神病 |
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雙向情感障礙 |
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癲癇所致精神障礙 |
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精神發育遲滯伴發精神障礙 |
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其他嚴重精神障礙類疾病 |
1年 |
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特殊病門診報支比例 |
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費用分段(萬元) |
成年居民 |
老年居民 |
學生未成年人 |
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一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
|||
0-10(含) |
93% |
80% |
74% |
94% |
82% |
80% |
||
10-20(含) |
98% |
85% |
78% |
98% |
94% |
92% |
||
20-30(含) |
60% |
70% |
||||||
說明： 1、特殊病有多個起付標準的， 統一合并為600元， 嚴重精神障礙患者不設起付標準。 2、參保人員在異地進行惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療)的，應選擇一家異地就醫門診聯網結算的二級及以上醫療機構作為定點醫療機構。參保人員在異地進行終末期腎病門診透析治療的， 應選擇一家異地就醫門診聯網結算的具備透析治療資質的醫療機構。參保人員在異地進行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的， 應選擇一家異地就醫門診聯網結算的三級醫療機構。如需變更定點醫療機構，需在就診前通過參保地醫保經辦窗口或電話傳真、郵寄等線上渠道辦理備案變更手續。參保人員在非選定的醫療機構發生的醫療費用， 不享受相關特殊病待遇。 |
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二、住院待遇
住院起付標準 |
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醫院等級 |
成年居民、老年居民 |
學生、未成年人 |
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三級綜合 |
1000元 |
500元 |
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三級專科 |
800元 |
400元 |
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二級 |
750元 |
375元 |
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一級 |
500元 |
250元 |
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社區衛生服務中心 |
300元 |
200元 |
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報支比例( 起付標準以上最高限額以下) |
||||||
費用段(萬元) |
成年居民、老年居民 |
學生、未成年人 |
||||
一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
|
0-10(含) |
93% |
79% |
71% |
94% |
82% |
80% |
10-20(含) |
98% |
84% |
75% |
98% |
94% |
92% |
20-30(含) |
60% |
70% |
||||
參保居民先在醫聯體內上級定點醫療機構住院，再按規定由上級定點醫療機構轉至基層定點醫療機構住院治療的， 取消本次基層定點醫療機構住院的起付線， 即本次住院起付標準為0， 同時住院次數按規定累計。起付標準以上， 0元至10萬元(含)的部分， 住院基本醫療統籌基金支付比例為95%； 10萬元至20萬元(含)的部分， 住院基本醫療統籌基金支付比例為98%；20萬至30萬元(含)的部分， 成年居民、老年居民和學生、未成年人分別按65%和75%支付。 參保居民在簽約家庭醫生隸屬的一級定點醫療機構住院，參照醫聯體內下轉時的基金支付比例執行。 |
||||||
精神病長期住院治療： 發生的符合醫療保險規定的醫療費用， 起付標準以上， 0元至10萬元(含)的部分， 在一級、二級、三級醫院成年居民和老年居民的報支比例分別為93%、85%、80%，學生未成年人的報支比例分別為94%、90%、90%；10萬元至20萬元(含)的部分， 在一級、二級、三級醫院成年居民和老年居民的報支比例分別為98%、90%、85%,學生未成年人的報支比例分別為98%、95%、95%;20萬元至30萬元(含) 的部分, 在一級、二級、三級醫院成年居民和老年居民的報支比例為65%， 學生未成年人的報支比例為75%。 |
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注： 1、一年內多次住院的， 從第二次起， 按本次入住就診醫療機構起付標準的20%， 依次遞減分別計算， 最低不低于200元， 長期連續住院的， 起付標準每90 天計算一次。跨年度住院的，起付標準按出院年度的起付標準計算， 費用計入出院日所在年度。 2、參保居民因精神病長期住院治療的， 一個結算年度支付一個住院起付標準， 其余按基本醫療保險住院待遇規定支付。 3.居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準， 按《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準》有關規定，在支付乙類藥品、診療服務項目的個人先負擔費用后，再按醫療保險有關政策規定享受相應待遇。 |
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三、大病保險待遇
一個結算年度內，參保居民在規定的定點醫療機構享受基本醫療保險待遇后，符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用中，個人負擔超過大病保險起付標準1.8萬元以上的部分，大病保險按以下標準分段按比例累加補償。
費用段 (元) |
報支比例(起付標準以上) |
0-10萬(含) |
60% |
10萬 -20萬 (含) |
80% |
20萬以上 |
90% |
參加居民基本醫療保險的人員在醫療費用結賬時，屬于我市醫療救助對象，符合大病保險待遇享受規定的，其大病保險起付標準降低50%，起付標準以上各費用段大病保險基金支付比例各提高5個百分點。
四、國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品待遇
1、門診待遇
一個醫療年度(治療周期)內，參保人員在規定的國談定藥點醫療機構和定點零售藥店使用”雙通道”單獨支付藥品的醫保待遇一致，發生的符合規定的費用，不設起付線，直接納入醫保統籌基金支付，由居民基本醫療統籌基金報支70%。醫保支付門診單獨支付藥品數量按規定進行累計。
2、住院待遇
一個醫療年度(治療周期)內，參保人員在國談藥定點醫療機構住院發生的符合規定的單獨支付藥品費用，參照乙類藥品管理，居民個人先行自付比例為30%，先行負擔規定的藥品自付比例后，執行現行住院支付政策和經辦服務管理，醫保支付藥品數量按規定進行累計。
五、問：居民醫療保險基金不支付的醫療費用有哪些?
答：(1)應當從工傷保險基金中支付的；
(2)應當由第三人負擔的；
(3)應當由公共衛生負擔的；
(4)在境外就醫的；
(5)國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。